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重疾险新定义:保障增加 赔付更合理
2020-11-10 14:13 本文来源:中国消费者报•中国消费网 作者:聂国春

中国消费者报报道(记者聂国春) 11月5日,中国保险行业协会、中国医师协会(以下简称两协会)正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)。新规范自2021年2月1日起实施。

首次引入轻度疾病定义

重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态,也是消费者非常青睐的产品。重疾发生率表项目统计数据显示,2007年至2018年间,重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品,累计承保近2亿人次。

2007年,两协会联合发布规范。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新,该规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求。2020年,两协会开展了规范的修订工作。

据悉,本次重疾定义修订首次引入了轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

例如,对恶性肿瘤分级,新规范在原定义基础上,引入了世界卫生组织《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准,使定义更加准确规范,最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

两协会相关负责人表示,通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。

据悉,根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算,该3种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病,相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

新增3种重疾保障

新规范基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。

据介绍,在原有重疾定义范围的基础上,新规范增加了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病;同时,对前述3种核心重疾病种科学分级后,新增了对应的3种轻度疾病的定义。

同时,新规范扩展了疾病定义范围,优化了定义内涵,使赔付更加合理。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

例如,对心脏瓣膜手术,取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件,代之以“实施了切开心脏”。再比如在人体损伤标准相关内容上,对原规范中“肢体机能完全丧失”的表述,修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)中“肌力”的相关表述,描述更权威、更统一,消除重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致对消费者的困扰。

甲状腺癌将分级赔付

在本次修订过程中,有关甲状腺癌将删除的消息引发社会关注,一些保险代理人趁机炒作停售概念。

此次修订没有剔除甲状腺癌,而是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。“根据最新医学实践,科学划分疾病等级,合理区分重度疾病与轻度疾病,使赔付更加精准合理,是本次修订工作的一个重要突破。”保险业协会相关负责人表示,依据上述分级原则,在原规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”,如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说,对消费者的保障更加全面了。

此外,对于市场关注的原位癌问题,本次修订仍没有纳入。保险业协会方面表示,各保险公司可在新规范规定病种的基础上,在重疾险产品中增加原位癌保障责任,以满足消费者多元化的保险保障需求。

据了解,为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接,新规范的过渡期设置到2021年1月31日。中国银保监会人身险部副主任贾飙指出,银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求:一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求;二是确保重大疾病保险新老规范平稳切换,过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品;三是要求各公司加强销售管理,严禁借新老规范切换进行销售误导,严禁炒作停售。

责任编辑:王峰