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签署了理赔书却拒赔 安心保险理赔不安心

2018-12-20 14:21  本文来源:中国消费者报·中国消费网 作者:聂国春

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  今年7月就已签署了赔款确认书,就等理赔款到账的蔡先生没有想到,他最后等来的却是安心财产保险有限公司(以下简称安心保险)的一纸拒赔通知书。“感觉再次被安心保险给欺骗了,难道这就是安心保险所宣传的投保理赔都安心?”在向《中国消费者报》记者进行投诉时,蔡先生气愤地说。

  百万元理赔案

  让蔡先生气愤的理赔案发生在今年7月。

  7月3日,谢某驾驶的小汽车与蔡先生父亲蔡永付驾驶的电动自行车在南京市江宁区一路口相撞,造成蔡永付抢救无效死亡。

  由于蔡永付生前通过网络投保了安心保险的意外伤害保险,保额100万元。7月9日,蔡先生向安心保险报了案并提出理赔申请。

  7月11日,安心保险安排第三方调查公司人员来到南京调查。“他全程未出示任何身份证明及告知函。”蔡先生说,“这位工作人员在调查时,先是说我父亲投保时的工种不能理赔,然后又提出要解剖并提供详细的尸检报告才能理赔。在我方律师提出异议并要求出示相关法律依据或保险条款后,其表示要回公司后才能提供。”

  更让蔡先生疑惑的是,这位工作人员随后要求撇开律师与他单独沟通,称“保险公司是来送钱的,律师是来挣钱的”,同时表示被保险人除了工种不符合要求外,生前还涉嫌酒驾,可能拒赔,但50万元以内赔款他可以做主,简化流程尽快赔付,只需要所有继承人“面签”(在他面前签字,他拍照取证)即可。

  由于对保险不是很了解,在这位工作人员的多番施压下,蔡先生和母亲、爷爷当天最终签署了赔款确认书和领取赔款授权书,同意安心保险赔偿其45万元。

  一纸拒赔书

  此后,蔡先生忙于料理父亲后事、处理交通事故官司。然而,一直到12月,安心保险的理赔款却始终没到账。

  更让蔡先生意外的是,其近日收到安心保险11月14日签发的理赔告知书称,被保险人在发生交通事故时是醉酒驾驶,根据保险条款规定,“被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响”等情形属于免责条款,无法予以理赔。

  记者注意到,在该交通事故的事故认定书和法院的民事判决书中,均称“蔡永付醉酒驾驶”。安心保险在给记者有关该案的结论中表示:1.该事故故意行为的可能性较小;2.投保职业约定为1-3类,而被保险人为室内装修水电工,属于四类职业,超过投保职业类别标准;3.被保险人酒精含量为181.9毫克/100毫升,属于醉酒驾驶,违反责任免除条款第六条第7项、第七条第4项。

  对此,蔡先生的代理律师认为,被保险人当时驾驶的是电动自行车,而保险条款明确的是醉酒驾驶机动车免责,电动车根本不是机动车。另一方面,醉酒只是被保险人身故前身体本身的状态,但其身故的直接原因是交通事故,而非醉酒。

  有悖诚与信

  “当时过来调查的人和我说这个免责那个免责,不能按100万元理赔,我也不是很懂。最后,主要考虑到老家风俗,不愿意解剖尸检,才同意赔偿45万元。哪知道竟然不算数?”蔡先生对记者说。

  更让蔡先生耿耿于怀的是,为了不让80多岁的爷爷过度悲伤,当时他们准备隐瞒一段时间。但安心保险安排来的调查人员却执意要他爷爷当天面签,为此他们还在当天驱车200多公里赶到乡下老家去。“既然不能确定理赔,为什么7月11日要急着签署理赔确认书?这不是耍我们吗?”蔡先生说。

  一位长期从事保险法律事务的业内人士告诉记者,保险最大的原则是诚信,如果此前答应了理赔,之后又拒赔,显然有违这一原则。而且,从民事法上来看,该起事故是同等责任。但从合同法的角度来看,如果因为醉酒让被保险人承担不予理赔的责任,是不符合法理的。

  北京保险律师郭玉涛认为,电动车是否算机动车值得探讨。另一个问题是,被保险人通过网络投保,保险公司如何证明自己切实履行了说明义务?

  打过多年保险官司的詹昊律师也对记者表示,保险公司的理赔流程明显存在问题。另外,有关醉酒的免责条款,保险公司是否进行了明确说明,例如什么样的标准是醉酒状态。

  安心保险在回复本报记者采访时称,之所以当时签署理赔确认书,是因为交警部门是在事故发生后一个半月后才能给出事故认定书。而且,当时委托的第三方公司人员在签署时也告知了受益人醉酒拒赔的可能性。不过,对于理赔流程是否存在瑕疵,截至发稿时,安心保险仍未给出答复。

  据悉,蔡先生已就此理赔案向北京银保监局进行投诉,本报也将继续关注事情的进展。

责任编辑:王峰

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